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佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频 医学潮头︱2020版美国结直肠外科医师学会直肠癌诊疗临床实践指南(3):治疗B、C、D 文书管理


点击:85 作者:佐藤爱理的作品全集 日期:2020-09-30 23:58:10

本文摘选:“中华胃肠外科杂志”

本文翻译:黄胜辉 梁逸超 王枭杰 徐贤绸 张木梓 闫瑞承;孙凌宇 窦若虚 审

D. 同时性转移性直肠癌的多模式治疗

病理学家在直肠癌患者治疗过程中扮演着关键角色,包括确认组织学诊断、确定肿瘤分期、对直肠系膜切除质量进行分级、评估切缘状态和术前治疗的反应。美国病理学家学会(College of American Pathologists,CAP)的直肠癌指南包含在《原发性结肠和直肠癌患者标本检查方案》中360。无论病理学家的亚专业兴趣如何,都应使用概要格式对病理评估的必要元素进行记录可提高报告的完整性360,361。此外,手术标本的照片,包括前、后和侧方视图,可以显示直肠系膜的完整性,后者与肿瘤预后相关。

B. 肿瘤相关急症

美国结直肠外科医师协会(ASCRS)致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理,以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由结肠直肠外科领域的专业人士组成,旨在为了领导为结肠、直肠和肛门相关疾病定义优质医疗的国际性努力,并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非限制性的指南提供了可用于临床决策的信息,没有规定具体的治疗形式。本指南旨在为所有的执业医师、医疗工作者和患者提供本专业所需的所有相关治疗信息。这些指南并未囊括所有适当的诊疗方法,也没有排除其他合理的旨在获得相同结果的诊疗方法。医生必须根据每个患者的具体情况,对任何特定步骤的适当性做出最终判断。

(参考文献:略)

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1. 对于临床或病理为II期或III期的直肠癌患者,如果术前未进行全身化疗,通常应在根治术后8周内开始辅助化疗。推荐等级:基于中等质量证据的强推荐,1B。

其他支持选择性省略直肠癌放疗的证据包括对荷兰TME研究的长期数据的亚组分析,当肿瘤距肛缘10cm以上(5年局部复发率:6.2%对比3.7%,p=0.12)或淋巴结阴性(TNM II期5年局部复发率:5.3%对比7.2%,p=0.33)时,增加术前放疗与TME术后局部复发风险的显著改善无关293。然而作者提醒,来自亚组分析的数据强调了复发风险的异质性,但不应作为决定是否使用放疗的唯一标准293。一项近期的、包含5项研究的荟萃分析比较了接受直接手术治疗的高、低位直肠癌患者,发现高位直肠癌与较低的局部(OR=0.50,95%CI:0.30-0.81,p=0.005)和远处(OR=0.61,95%CI:0.51-0.73,p<0.001)治疗失败率相关294。最后,在MERCURY研究中,基线MRI可对直肠癌患者进行预后分层,预后良好的患者特征为MRI预测的阴性CRM(肿瘤距直肠系膜>1mm)、无肠壁外静脉侵犯、侵犯肠壁固有肌层深度<5mm。该研究对预后良好的患者采用不进行新辅助放化疗的策略,报道5年局部复发风险为3.3%,5年DFS为84.7%(95%CI:76.0%-90.4%),OS为68.2%(95%CI:60.3%-77.0%)295。长期随访后,MRI预测CRM是局部复发的唯一独立预后因素(HR=3.5,95%CI:1.53-8.00,p<0.05),无论cTNM分期如何,提示基于MRI预测CRM进行选择性放疗策略是可行的54。最近,加拿大的QuickSilver研究重复了这些发现,支持使用MRI筛选患者直接手术不进行放疗的可行性296。

C. 非转移性直肠癌的多模式治疗

手术切除前对新辅助治疗的临床应答评估在B节中讨论过。新辅助治疗的病理应答应在切除时进行常规病理评估,因为肿瘤对新辅助治疗的应答程度是长期预后的预测因素。新辅助治疗后的pCR与良好的肿瘤长期预后相关,局部失败率低至0.7%(范围:0%-2.6%),5年OS和DFS率分别高达90.2%和872,183,297。

虽然目前还没有统一的肿瘤退缩分级(tumor regression grading,TRG)系统来记录新辅助治疗应答,可用的系统包括Mandard 5级系统(TRG 1-5)、Dowrak和Rödel改良的5级系统(TRG 0-4,包含肿瘤纤维化的百分比),简化的3级系统(TRG 1-3,从完全退缩到无退缩),以及美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)的4级系统(TRG 0-3,从无肿瘤残留到几无应答)298。这些系统均为无复发生存率的预后因素,相较下AJCC系统略好298。

原标题:医学潮头︱2020版美国结直肠外科医师学会直肠癌诊疗临床实践指南(3):治疗B、C、D 文书管理

对于肠腔狭窄引起的急性或亚急性梗阻症状,如里急后重和少量多次的水样便,应该给予应有的咨询、尽快开始有效治疗,以防止症状恶化和进展到完全阻塞甚至穿孔。治疗决定应结合考虑疾病情况、预后、患者的临床状况和现有的专业技能。

直肠癌合并同期肝转移患者的盆腔放疗应个体化。由于盆腔放疗会影响全身性疾病的治疗,对转移性患者使用放疗需要慎重考虑354,355。在这种情境下,如果肿瘤位于直肠上段,或影像学提示CRM较宽,通常应如上文所述考虑省略放射治疗,或使用短程放疗286,356。

3、anorectal 肛门直肠的

2. 有症状的直肠癌伴不可切除的转移灶患者,通常应该考虑姑息性干预。推荐等级:基于低质量证据的强推荐,1C。

5、innervation 神经支配

2. 对于腹膜外直肠癌致肠梗阻的患者,应考虑近端转流造口减压。推荐等级:基于低质量证据的强推荐,1C。

新辅助LCCRT与手术的间隔时间会影响病理应答的程度,而这种情况下的手术时机仍有争议299。与间隔<8周相比,≥8周与较高的pCR率相关(RR=1.25,95%CI:1.16-1.35,p<0.001),但对手术时间、并发症、局部复发、DFS或OS无显著影响300,301。荟萃分析显示,在完成SCRT或LCCRT后佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,肿瘤降期和pCR率的峰值约为6-7周佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,超过11周的等待可能不会带来进一步降期佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,并可能增加术后并发症发生率300-302。LCCRT以外的其他新出现的新辅助方案与手术的最佳间隔时间有待研究。

2. 新辅助治疗方案应常规在多学科小组讨论后进行个体化调整。推荐等级:基于高质量证据的强推荐佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,1A。

最常用的新辅助治疗方案为“长程”放化疗("long-course" chemoradiotherapy佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,LCCRT)佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,在5-6周内使用常规剂量1.8-2 Gy/次佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,总剂量45-50.4 Gy佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,同时行5-氟尿嘧啶(5-FU)为基础的化疗。“短程”放疗(“short-course” radiotherapy佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,SCRT)为每天5Gy佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,连续5天佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,不联合化疗佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,在美国此方案较不常用。下一节将讨论新辅助治疗中省略盆腔放疗的临床情况。

放疗同期的化疗有放疗增敏作用佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,提高pCR率佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,但化疗方案也会增加毒性。Cochrane数据库回顾分析对比新辅助放疗与新辅助放疗同时进行5-FU为基础的化疗佐藤爱理的作品全集一本西瓜免费在线视频,结果显示放化疗提高了pCR率(OR=2.12-5.84,p<0.001),并且与较低的5年局部复发率相关(OR=0.39-0.72,p<0.001),但两组5年保括约肌率没有差异273。

2. 准确、详细和一致的直肠癌病理报告是确定预后、制定治疗方案和提高质量评估的必要条件。推荐等级:基于低质量证据的强推荐,1C。

斯德哥尔摩III研究提供了385名直肠癌患者的数据,这些患者随机分为SCRT后立即手术(SCRT组)、SCRT后4-8周手术(SCRT延迟组)或LCCRT后4-8周手术(LCCRT延迟组),以及另外455名随机接受SCRT组或SCRT延迟组的患者数据271。在中位数随访5.2年后,三组的整体局部复发率无统计学差异。虽然三臂随机分组的患者术后并发症发生率没有差异,对比SCRT组和SCRT延迟组的患者的合并分析显示,SCRT延迟组患者的术后并发症的风险显著降低(41%对比53%,OR=0.61,95%CI:0.45-0.83;p=0.001),病理完全缓解率更高(11.8%对比1.7%,p=0.001),提示SCRT后延迟手术也可带来以往认为只有LCCRT才有的肿瘤消退272,273。

“经典”和“倒序”方案容许转移灶和直肠的分期治疗,通常适用于两者之一或两者的处理相对复杂的情况。“倒序”方案通常适用于直肠原发灶无症状、而肝转移灶须行肝大部切除、分期肝切除,或原发灶须行超低位、扩大或多脏器切除的患者350,353。提出该方案的理论依据是利用早期窗口干预相对较大的转移灶负荷,避免盆腔导向的新辅助治疗花费的时间以及盆腔手术相关的并发症350,354。“经典”方案目前已较少采用,通常用于直肠原发灶有症状、需要先行处理,但转移灶的范围或复杂程度妨碍了同期处理的安全性的情况67,350。

肿瘤相关穿孔的处理取决于临床表现,但与穿孔相关的死亡率可能高达65%。248尽管手术处理穿孔的首要目的是控制感染源,通常应该根据肿瘤学原则行肿瘤切除,伴或不伴吻合。如果穿孔在肿瘤近侧,可以考虑扩大切除,同时处理两处病灶243,248。

文书管理

辅助治疗

直肠癌患者辅助治疗的推荐时长仍存在争议。对于已经接受术前长程放化疗的直肠癌患者,一般接受8个周期(4个月)的FOLFOX方案化疗52。 IDEA协作组的汇总分析探索了依据结肠癌患者风险分层决定FOLFOX辅助化疗时长的可行性321。 对于低风险III期结肠癌患者,考虑使用3个月的FOLFOX方案辅助化疗,因为其在不缩短DFS的同时可降低治疗毒性;而对于高风险肿瘤患者,6个月仍然是标准322。但是,这些数据对直肠癌患者辅助化疗时长的影响(如有)尚不清楚323。

对于接受新辅助放化疗的临床II期或III期直肠癌患者,无论最终病理(yp)分期如何,通常推荐辅助化疗305。然而,术前放化疗后增加化疗的获益对所有直肠癌患者并不一致,而且可能从这种疗法中获益最多的患者亚组尚未明确,这导致临床实践中的差异性。ADORE研究将接受过新辅助LCCRT和手术的直肠癌患者(321例)随机分配辅助FOLFOX与5-FU,FOLFOX组的3年DFS更高(71.6%对比62.9%,HR=0.66,95%CI:0.43-0.99;p=0.04)306。在包括随机和非随机数据的荟萃分析中,含有奥沙利铂的辅助化疗方案对比5-FU为基础的方案有统计学显著改善的DFS(HR=0.7-0.85),但OS的获益在各研究中并不一致,在新辅助治疗后肿瘤降期的患者中似乎最为显著。NCCN推荐首选含奥沙利铂的5-FU方案,并可考虑在初始临床分期cT3N0的患者中省略奥沙利铂52。

在以5-FU为基础的LCCRT前后加入化疗是另一种新辅助策略,目的是(理论上)比辅助治疗更早地处理微转移。全程新辅助治疗(total neoadjuvant therapy,TNT)通常指的是系统性诱导化疗后进行LCCRT;另一种形式是LCCRT后进行系统性巩固化疗。TNT治疗的总持续时间一般不应超过6个月52。

正文:↓↓↓

许多工具可协助直肠癌患者的管理。例如,ASCRS开发的直肠癌手术清单包含25个与直肠癌患者术前、术中和术后医疗相关的要素。这项工具适用于直肠癌手术患者,以全面的指导和提高安全性和医疗质量357。此外,美国外科医师学会癌症委员会国家直肠癌认证计划(NAPRC)项目要求使用一份概要性外科报告,并为其制定了20个要素的清单4。使用概要性报告使报告标准化,通过包含所需的要素来提高文件归档要求的依从性,并促进与多学科团队的及时沟通,以潜在改善手术结局和医疗358,359。

2、histology 组织学

3. 根治性切除时应评估新辅助治疗的病理反应。推荐等级:基于中等质量证据的强推荐,1B。

1. 处置出现肿瘤有关急症的直肠癌患者时,应根据具体的临床情况,尽可能遵循最佳的肿瘤学治疗原则。推荐等级:基于低质量证据的强推荐,1C。

减弱新辅助治疗方案

锋哥英语角(2020.8.30)

瑞典直肠癌研究将1168例患者随机为SCRT后手术组和单纯手术组,中位随访13年,SCRT组的局部复发率降低(9%对比26%,p<0.001),生存期延长(5年OS:38%对比30%,p=0.008)257,258。荷兰TME研究将1861例患者随机分为SCRT TME手术组及单纯TME手术组。即使在标准化TME手术的情况下,新辅助SCRT TME组的局部复发率也比单纯TME组显著降低259。单纯TME组10年局部复发率为11%,而在SCRT TME组为5%(p<0.001),但OS没有获益(TME组为49%,SCRT TME组为48%,p=0.86)260。在距肛缘5-10cm淋巴结阳性且切缘阴性的肿瘤中,放疗获益似乎最大;新辅助SCRT不能抵消切缘阳性的低位直肠肿瘤局部治疗失败的风险260。在TME中加入SCRT会导致长期毒性;特别是在接受放疗的患者中,大便失禁(62%对比38%,p<0.001)、使用护垫(56%对比33%,p<0.001)和肛门渗漏粘液(27%对比15%,p=0.005)发生率较高261。放疗后男性也报道了勃起障碍261,262。在没有造口的SCRT和TME患者中,即使在长期随访(中位时间为14年)之后,治疗的后遗症仍然存在。Cochrane数据库的荟萃分析表明,与单纯手术的患者相比,SCRT序贯手术与局部复发率降低相关,但并未显著提高括约肌保留率或围手术期并发症发生率263。

对于未行术前系统性化疗的病理II或III期直肠癌患者,FOLFOX是一种经批准的辅助治疗方案52。这项推荐是根据辅助结肠癌治疗的数据外推所得,因为专门针对直肠癌的数据较少。在MOSAIC和NSABP C-07试验中,与单独使用5-FU相比,在5-FU/亚叶酸钙辅助方案中联合奥沙利铂(FOLFOX方案)可显著改善II/III期结肠癌的OS和DFS303,304。对于病理学低危II期(pT3N0)、高危II期(分化差、淋巴脉管或神经周围侵犯、切缘不足、取材少于12枚淋巴结、梗阻或穿孔、pT4N0)以及III期的结肠癌患者,除了观察以外的辅助治疗选择包括以5-FU为基础联合或不联合奥沙利铂的方案。在缺乏直肠癌特异性数据的情况下,对于未接受新辅助治疗的病理学II或III期的直肠癌患者,可采用类似的方法52。

对伴有不可切除转移灶的直肠癌患者,理想状态下应尽早开始并动态评估其是否需要姑息性干预。为了缓解症状的姑息手术而延迟或中断系统性治疗的决定,通常应该由患者、肿瘤内科和外科医生共同做出331。在选择姑息治疗时要考虑的因素可包括整体预后和转移灶符合、并发症发生率、干预的效果,以及干预的大小对开始或恢复肿瘤学治疗的预期影响(恢复原计划的肿瘤学治疗)332。本指南中的前文回顾了与直肠癌有关的出血、穿孔和梗阻。

1、ligaments 韧带 ; ligament的复数

“联合”方案适用于风险度适宜的患者,可通过相对安全的一期手术处理所有疾病负荷。这种同期方案在术后恢复、便捷性和经济性方面的功效,需要与潜在增加的围手术期并发症相权衡350-352。支持联合方案的典型情况可能包括非肝大部切除术、直肠上段肿瘤或不恢复肠道连续性的直肠切除术。350,353

2. 对于高风险、病理II或III期直肠癌,特别是未接受新辅助治疗的患者,应考虑辅助放疗。推荐等级:基于中等质量证据的强推荐,1B。

LCCRT是美国最常用的新辅助疗法;德国直肠癌研究(CAO/ARO/AIO-94)将临床II/III期直肠癌患者(823例)随机分为术前或术后LCCRT264。放化疗包括28次共50.4Gy的放疗,同时静脉输注5-FU。所有患者采用标准的TME手术治疗,并接受4个周期的5-FU为基础的辅助化疗。术前治疗组的局部复发率较低(6%对比13%,p=0.006),在长期(10年)随访中持续获益(7.1对比10%,p=0.04)。同时,两组间10年OS、DFS或远处转移率没有显著差异264。与术后治疗组相比,术前LCCRT组的急性毒性(27%对比40%;p=0.001)和长期(14%对比24%;p=0.01)毒性明显减轻(3级或4级)。与术前治疗组相关的最常见急性毒性为腹泻、血液学和皮肤学毒性,而最常见的长期毒性包括慢性腹泻、肠梗阻、吻合口狭窄、膀胱和性功能障碍265。虽然在荟萃分析中,新辅助LCCRT在保括约肌率方面没有显著统计学差异,但放化疗可通过减少骨盆深部肿瘤体积来提高保括约肌率266。

放射治疗可以有效地缓解87%-100%的直肠肿瘤出血,并被视为一线疗法;这种情况通常可避免急诊手术245,246。出血也可以通过内镜局部治疗或介入血管造影进行处置,但不同方法间缺乏比较性研究247。

尽管术前系统性化疗被认为是评估肿瘤生物学和降低复发风险的一种手段,它能否改善OS尚不明确342。对于最初可同期切除的肝转移患者,EORTC 40983研究提示接受系统性化疗(例如术前和术后共12周期的FOLFOX)的3年PFS为39%(95%CI:31.7-46.3),优于未接受系统性化疗的29.9%(95%CI:23.2-36.9%,p=0.03),尽管两者OS无统计学差异344。对于初始不可切除的同时性转移患者,系统性化疗为转换为潜在可切除提供了机会。在这种情况下,化疗有效率可能高达30%-40%,并且可能通过联用抗VEGF/EGFR药物进一步提高。考虑到化疗药物的毒性和这些患者各自不同的临床病程,一般应该每2-3个月对患者进行评估,而可切除患者的术前治疗通常应限制在6-8个周期内。

重点词汇

1. 手术记录应常规包含诊断学检查、术中发现和手术技术细节的信息。推荐等级:基于低质量证据的强推荐,1C。

新辅助方案的具体构成会影响治疗相关并发症和肿瘤应答程度。为了使新辅助治疗更以患者为中心,研究人员调查了各种新辅助疗法的毒性和对病理应答的影响。随着直肠癌异质性越来越受到重视,基于临床病理因素(如T和N分期和组织学分级)的风险分层和基于MRI的评估(如CRM受累)被认为是为患者制定个体化新辅助方案的基础52。

现有关于IV期直肠癌患者原发灶无症状的数据不支持常规的直接先行切除。一项关于无症状患者的Cochrane系统回顾分析了722例行结直肠癌原发灶切除术和364例未行切除术患者的生存时间,发现前者无生存优势(中位生存期分别为14到23个月和8到22个月)335。此外,切除或化疗作为一线治疗后的并发症发生率无显著差异335。

1. 临床II/III期直肠癌患者应常规推荐新辅助治疗。推荐等级:基于高质量证据的强推荐,1A。

同时性转移是指在原发性直肠癌确诊前、确诊时或确诊后3至6个月内发现的转移灶67。临床分期,如前文所述,应界定局部和远处疾病的范围,并作为制定治疗计划的基础。

对于潜在可治愈的结肠癌患者,肠腔内支架可作为手术前的桥接,以减压肠管,后续潜在可行一期切除与吻合249。尽管支架同样可以作为近段直肠癌进一步治疗前的桥接,梗阻性远段直肠癌通常不推荐支架,因为可能会引起慢性疼痛、里急后重、生活质量恶化和支架移位250。此外,虽然系统回顾尚未明确显示支架置入术对结直肠癌局部复发率的不利影响,一些病例系列报道了局部复发风险增加,原因可能与组织炎症有关,特别是支架相关的穿孔251,252。

诱导化疗后LCCRT已在II期临床试验中进行了评估,纳入患者的特征是低位、cT4或cN2直肠癌或MRI上显示的环周切缘受累的高风险疾病,最常用的方案是FOLFOX或CAPOX共8个周期。虽然一些研究报道了令人鼓舞的高pCR率(EXPERT研究为24%,CONTRE研究为29%),其他研究并没有(西班牙GCR-3为14.3%)280,281。LCCRT后续FOLFOX巩固化疗的随机II期试验表明,增加FOLFOX(0、2、4和6)周期显著提高pCR率(分别为20%、23%、26%和37%,p=0.04)和DFS(分别为50%、81%、86%和76%,p=0.004)282。TNT的主要优点可能是在更大比例的患者中完成所有计划的系统性治疗,但关于长期毒性和生存率的比较性数据不多283。

与直肠癌有关的急症通常包括出血、梗阻和穿孔。高达20%的结直肠癌患者以急症形式呈现,由于相互冲突的治疗优先级和普遍较高的并发症率,这些患者的处理具有一定的难度240-242。对于同时患有转移性灶的患者,如果疾病可承受姑息治疗,最佳治疗通常应多学科确认治疗方案,并综合考虑预期寿命、患者愿望和优先需求。存在梗阻或潜在可切除的同时性转移灶的患者处理方式在下面讨论。在无转移的患者中,如果疾病仍有根治性治疗的可能,通常最佳的治疗方案是先解决对生命的当前威胁,同时保留相应多模式治疗(需要时)的机会。通常应该避免对局部进展期直肠癌进行急诊切除,因为缺乏多模式治疗可能影响肿瘤学预后243,244。

通常在接受系统性治疗的转移性结直肠癌患者中,无症状性原发肿瘤出现症状且需要紧急干预的风险较低。在233例转移性结直肠癌患者中,与原发肿瘤相关的并发症发生率为11%,仅有7%需要手术干预(即转流、旁路或切除)336。与结肠原发癌相比,直肠原发癌不会给手术或整体干预带来更高的风险336。这些发现与NSAPB C-10研究的数据相符,该研究追踪了90例转移性结肠癌患者,发现与原发性肿瘤相关的并发症率为16.3%,需要进行手术干预的只有11.1%337。最近一项SEER-Medicare数据库分析报告,IV期结直肠癌原发灶未切除的非计划手术干预率与之相似,为12%338。

手术记录通常应包括术前细节如组织学诊断、临床分期、肿瘤距肛缘的距离、术前造口部位标记的确认以及术前治疗方案。术中相关因素通常应记录切口类型、直肠外疾病的探查、肿瘤位置、邻近器官受累情况、肠切除的范围、肠系膜切除的完整性、吻合方式、吻合高度和测漏试验(如有)、整体切除的受累器官的细节以及术中切除完整性的评估10。术中不良事件如肿瘤穿孔应记录在案,因为它与局部复发和5年生存率降低有关120,121。

1. 对同时性转移性直肠癌患者的多学科评估应该将治疗意图确定为潜在根治性或姑息性。推荐等级:基于中等质量证据的强推荐,1B。

序贯使用系统性化疗和LCCRT使在系统性诱导化疗后更为选择性的应用放疗成为可能。在一项小型II期预试验中,32名患者接受了新辅助化疗(FOLFOX联合贝伐单抗),但只有病情稳定或进展的患者在接受TME之前接受LCCRT284。所有患者均接受了R0切除,单纯化疗后pCR率为25%(95%CI:11%-43%),4年DFS为84%(95%CI:67%-94%)。一项进一步探索新辅助放化疗的选择性应用的随机III期试验,“术前放疗或选择性术前放疗和化疗与TME前评估”(Preoperative Radiation or Selective Preoperative Radiation and Evaluation Before Chemotherapy and TME,PROSPECT)研究正在进行中285。

翻译:本章将回顾结肠的外科解剖和直肠,包括大体形态、关系,腹膜覆盖物,结肠回盲瓣,腹膜关系,筋膜附着物,固有筋膜,Waldeyer筋膜, Denonvilliers’ 筋膜,直肠侧韧带,组织学,直肠肛门区肌肉,直肠肛门区间隙,动脉供应,静脉引流,淋巴引流和神经支配。

加强新辅助治疗方案

有选择的省略盆腔放疗作为新辅助治疗的一个组成部分,已经被提议用于预后相对良好的患者,包括早期T3肿瘤、直肠周围脂肪浸润范围小、高位直肠肿瘤、以及MRI上CRM较宽的肿瘤286,287。单机构研究报告,分化良好、直肠周围脂肪的侵袭范围小(<2mm)且无淋巴血管侵犯的T3N0肿瘤患者可不放疗,10年局部控制率为95(8。2002年和2004年的两项北美随机对照试验的汇总分析,其中直肠癌患者接受或不接受辅助化疗和/或放疗,凸显了II期和III期直肠癌患者之间的异质性,并根据疾病复发和死亡的风险,认为T3N0和T1-2N1肿瘤为“中等风险”,因为其与中高风险组和高风险组相比局部复发的风险较低289,290。然而,进一步研究发现,距肛缘5cm范围内的T3N0直肠肿瘤在手术治疗时具有较高的局部复发风险291,而且临床分期有低估淋巴结转移的明确风险(22%)。虽然在选择性T3N0患者中可以考虑省略新辅助放疗,但这种方法需要精确的临床分期,并且应该避免在低位直肠癌中使用该方法。

3. 对于无症状的直肠癌伴不可切除转移灶患者,化疗通常被认为是一线治疗,因为在这种情况下,通常不推荐直接先行直肠癌切除术。推荐等级:基于中等质量证据的强推荐,1B。

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即使是ypCR亚组的患者也常规推荐辅助化疗310-312。一项荟萃分析研究了2948例直肠癌患者(辅助组1324例,无辅助组1624例),辅助治疗后OS对比观察有显著改善(HR=0.65,95%CI:0.46-0.90,p=0.01)。这项数据特别提示,临床淋巴结阳性(III期)达到ypCR的患者可能会从辅助化疗中获益更多311。

同时性可切除或潜在可切除的转移性疾病的患者可考虑进行根治性治疗。需要制定个体化的方案,以确定多模式治疗的组成以及最佳顺序。本指南将回顾对同时性肝转移这种临床最常见情况的治疗,而同时性肺和腹膜转移的治疗不在本指南的范围之内68,339-343。

系统性化疗是转移性直肠癌患者的主流治疗手段,多药物方案通常包括针对癌症体细胞突变特征的靶向药物。过去数十年里,随着可用的系统性治疗的显著进展,IV期结直肠癌患者的中位OS已改善至24至36个月327。某些IV期直肠癌亚组的患者可考虑采用潜在根治性意图的多模式治疗。这些高度选择性的患者通常表现为有限的转移性疾病或对系统性化疗应答良好,而且局限于肝脏、肺和腹膜这些转移灶切除术有明确地位的器官52。判断一个患者是否可行潜在根治性治疗和确定最佳一线治疗需要多学科团队的个体化评估328-330。关键考虑因素包括总体肿瘤生物学、患者的症状和生理学、切除病灶的技术可行性、器官功能储备,以及针对转移性和原发性疾病的治疗间的平衡。多学科团队可以改善IV期结直肠癌患者的生存结局328-330。

新辅助治疗

对于使用抗血管生成药物(如贝伐单抗)的化疗患者,通常不推荐支架置入术,因为与不使用抗血管生成药物的化疗相比,支架相关穿孔的风险增加(12.5%,95%CI:6.4-22.8%对比7.0%,95%CI:4.8-10.0%)254。对于终末期或不能耐受手术的梗阻性直肠癌患者的姑息性减压,腔内支架或是首选。在姑息治疗的情景下,支架置入有相对较高的技术成功率、较低的死亡与并发症率和较短的住院时间。在初次支架减压成功后,有些患者可能需要再次干预,如再次支架置入或后续的转流255,256。

4. 对于同时性可切除(或潜在可切除)的转移性直肠癌患者,个体化治疗通常应协调各种根治性治疗,以处理所有病变部位。推荐等级:基于中等质量证据的强推荐,1B。

4、lymphatic 淋巴的;淋巴结的 ; 淋巴管;淋巴腺

对于临床分期不足和/或因其他原因未接受新辅助治疗的患者,术后长程放化疗可选择性地用于高危病理II或III期直肠癌患者,包括CRM太近(≤1mm)、T4期肿瘤、术中肿瘤穿孔、或N1c/N2肿瘤52。然而,术后长程放化疗可能无法完全弥补CRM阳性所增加的肿瘤复发风险324-325。在MRC CR07/NCIC-CTG C016随机试验中,676例患者仅在CRM阳性的情况下才行TME术后长程放化疗326。与674例接受新辅助化疗和TME手术的患者相比,术后长程放化疗的患者3年局部复发率更高(10.6%对比4.4%,p=0.01),3年无进展生存期更低(71.5%对比77.5%,p=0.04)。在行R0切除的TME患者中,数据显示术后长程放化疗的进一步获益有限。长程放化疗辅助治疗有以下几个缺点,包括增加的全身毒性、更高的照射野肠损伤风险、术后局部缺氧状态导致的放疗抵抗和应答减少、以及会阴伤口并发症324。

数项临床研究调查了以5-FU为基础的LCCRT新辅助治疗联合奥沙利铂的影响,显示毒性显著增加274。STAR-01试验报道了与加入奥沙利铂相关的3-4级毒性率,分别为24%和8%(p<0.001)275。同样,在NSABP R04试验中,与仅应用5-FU/卡培他滨组相比,含有奥沙利铂组的3级和以上毒性更为常见276。在联合奥沙利铂的肿瘤学结局方面,仅在German研究(17%对比13%,p=0.03)和FOWARC试验(27.5%对比14%,p=0.005)中观察到较高的pCR率。总的来说,在基于5-FU的LCCRT中加入奥沙利铂的毒性大于肿瘤获益。类似地,在一些小型的II期试验中,LCCRT同期加入靶向药物,如血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)或表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)抑制剂,未能显著改善pCR率278。

几项研究表明,根治手术和开始辅助化疗之间的间隔时间影响患者治疗的生存获益。一个对12584名患者包含6项研究的META分析显示,开始辅助治疗时间每增加4周,伴随着总生存期(HR=1.14,95%CI:1.10-1.17)和无进展生存期(HR=1.14,95%CI:1.10-1.18)的降低313。延迟辅助治疗的最重要的危险因素包括术后住院时间延长(OR=2.37,95%CI:2.10-2.68)、再入院(OR=3.23,95%CI:1.66-6.26)及其他相关危险因素包括年龄>75岁(OR=1.44,95%CI:1.32-1.58)、单身(OR=1.32,95%CI:1.20-1.44)、社会经济地位低(OR=1.67,95%CI:1.32-2.12)、伴发病(OR=1.47,95%CI:1.14-1.90)、以及低分化肿瘤(OR=1.06,95%CI:1.02-1.11)、同时微创手术有助于早期辅助治疗(OR=0.70,95%CI:0.51-0.97)313–320。

在制定个体化治疗方案时的关键优先事项,是以最少并发症的代价完成所有病灶的根治性切除,并恢复系统性肿瘤学治疗。目前有三种治疗方案:“经典”(先处理直肠原发癌,再处理转移灶)、“联合”或“同期”(同时处理所有病灶)、“倒序”(转移灶切除先于原发肿瘤)350,351。

两项随机试验,波兰研究(316例患者)和Trans-Tasman放射肿瘤学组研究(Trans-Tasman Radiation Oncology Group,TROG)01.04(326例患者),比较并报道了新辅助SCRT和LCCRT的长期肿瘤学结局。在两个试验中,两组的局部复发率、5年远处转移率和OS率均无显著差异。与LCCRT相比,SCRT的急性毒性显著降低(波兰研究分别为3%和18%,p<0.001,TROG研究分别为1.9%和28%,p<0.001),尽管两个试验中的高级别迟发毒性发生率没有显著差异267-269。重要的是,与SCRT相比,LCCRT在诱导病理降期和肿瘤消退方面更有效。虽然合并分析显示括约肌保留率和R0切除率没有差异,但LCCRT治疗后的pCR率为16%,而SCRT治疗后仅为1%(p<0.001)269,270。

对于伴有不可切除转移灶的结直肠癌,切除原发性肿瘤的作用曾被认为潜在防止未来的肿瘤相关并发症,并可能带来生存益处52,67。不幸的是,许多关于这个主题的文献都是关于结直肠癌患者,并没有特别针对直肠癌患者。提示其具有生存获益的回顾性研究通常没有区分切除的原发肿瘤是否有症状,因此可能有选择偏倚,即在体力状态和预后较好的患者中进行切除术333。一项回顾性分析汇总了4项转移性结直肠癌研究的,其中478例患者行原发性肿瘤切除,332例患者未进行肿瘤切除。中位OS为19.2个月(95%CI:18.2-20.4)对比13.3个月(95%CI:12.0-14.8),切除组生存获益明显(p<0.001)334。另一项荟萃分析显示,与化疗相比,切除原发肿瘤的患者有6.4个月的生存获益(95%CI:5.03-7.86,p<0.001)。在这项研究中,切除组更多局限性转移(例如只有肝转移且病灶少于3个)和原发性肿瘤不位于直肠的患者,提示了潜在的选择偏倚425。

(本文阅读时间:大约15分钟)

尽管有正在进行的国际前瞻性研究探讨在不可切除的转移性疾病中切除原发灶的作用,通常不建议对无症状的直肠原发灶进行常规的直接切除,尤其是考虑到系统性化疗将因此延迟,同时保留原发肿瘤潜在发生并发症的可能较低,直肠切除的生存获益不确定,而且这种情况下明确的围手术期并发症风险52,68,325。

这种情况下用于减压的近端转流造口通常采用袢式结构,便于造口远端肠管的减压253。造口或支架的减压作用使手术切除前的分期和适当的综合治疗(需要时)成为可能。减压的时机和方法应个体化。在决定是否给不全梗阻的患者减压时,还应考虑新辅助治疗的预期效果。

原文:This chapter will review the surgical anatomy of the colon and rectum, including general configuration, course relations, peritoneal coverings, and ileocecal valve in the colon, and peritoneal relations, fascial attachments, fascia propria, Waldeyer’s fascia,Denonvilliers’ fascia, lateral ligaments of the rectum, histology,muscles of the anorectal region, anorectal spaces, arterial supply,venous drainage, lymphatic drainage, and innervation. (文献来源:《Gordon and Nivatvongs’ Principles and Practice ofSurgery for the Colon, Rectum, and Anus》)

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